宫颈复发癌

发表时间:2018-1-28 11:45:30 文章来源:广德教育网 手机版

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病因

(1)病发缘由

除医治之外,影响复发的因素很多。将子宫根除术资料完全、Ⅰb~Ⅱa、追踪5年以上的病人702位列出10种因素做个别分析,并利用电脑计分法Mantel-Cox test,因个别因素的复发率给各个因素1个分数,计分愈多,危险性愈高。在手术前及后做1个预测,评估手术后复发率并斟酌辅助医治,以期减少复发率。这10个因素包括病人的年龄、FIGO分期、组织学分类、细胞分化、子宫侵犯、子宫旁侵犯、阴道侵犯、淋巴血管空隙栓塞(tumor emboli)、标本边沿的残留癌细胞(margin tumor)和淋巴侵犯。

有研究针对淋巴侵犯,做了深度的子宫根除手术后探讨。FIGOⅠb~Ⅱa的淋巴侵犯率是20.8%(288/1383),而Ⅱb病人的淋巴侵犯率是41.6%(96/231)。有淋巴侵犯的复发率是63.8%(106/288),没有淋巴侵犯的复发率是11.0%(120/1095)。从288位有淋巴侵犯的病人当中做淋巴侵犯数目计算,发现淋巴侵犯数目在≤2的复发率是26.6%(43/164),而数目在≥3的复发率是50.8%(63/124)(P<0.0001)。66位做主动脉淋巴摘除者,没有侵犯的是83.3%(55/66),有侵犯的是16.6%(11/66)。另外,手术时主动脉淋巴没有肿大的,手术后发现有显微侵犯(microscopic metastasis)者占4.6%(1/22),有肿大的侵犯率是22.2%(8/36)。有主动脉淋巴侵犯的病人,骨盆腔淋巴都有1个以上的转移。

这个探讨说明了有淋巴侵犯特别数目在3个以上的复发率最高,应当斟酌辅助性医治(adjuvant therapy)。主动脉淋巴特别没有肿大的可能不斟酌摘除,应当可以下降手术后的小肠阻塞和其他合并症。

(2)病发机制

除手术切除范围影响复发率特别是复发的位置以外,其实再大的手术也只能对局限在子宫乃至骨盆腔里的肿瘤做1个最大的切除。从子宫颈癌的分散途径看,淋巴、血液和直接蔓延都有可能,因此复发机会难免。有学者分析84位Ⅰb~Ⅱb病人手术前血液里癌细胞的存在,利用PCR(Feverse transeriptase-PCR)测定周边血液鳞状上皮子宫颈癌(SCC)的癌症指标cytokeratin 19,结果发现21.4%(18/84)呈阳性反应,与子宫颈良性疾病组的5.7%(2/35)和正常子宫颈组的0%(28)比较,成心义上的差别,显示子宫颈癌病人的癌细胞早就出现在周边血液里,经过血液分散和转移是有可能存在的。可是呈阳性反应的病人,跟所有危险因子包括骨盆淋巴转移等合并分析却又无意义。或许说明了这些游离在血中的子宫颈癌细胞不是本身存活不久,便是不容易找到存活的机会。不过,这类发现从长远看,或许以后可以减少远端或扑灭经过血路的转移。

症状

随复发部位及病变程度不同出现相应的临床症状和体征,初期可无症状。临床表现是逐步进展的。宫颈复发癌患者的主要症状和体征常表现为消瘦。

1.中心性复发 最多见的症状有阴道不规则出血和(或)白带增多。

2.宫旁(或盆壁)复发 初期可有下腹不适感,随病变发展可出现患侧下肢疼痛、水肿、骶髂部(或髋部)疼痛、腰痛、下腹痛、排尿排便困难,有时可发现下腹或盆腔包块。

(1)复发部位:以盆腔为主,占60%以上。

宫颈复发癌①宫颈癌术后复发:以阴道上段及原宫颈部位最多见,占1/4(Graham等,1962),国内学者曾报导局部复发率为59.8%,远处转移占40.2%,其中以肺(16.9%)、锁骨上淋巴结(12.0%)及骨、肝多见。

②放疗后复发:多数报导盆腔内复发较盆外转移为多。Graham等(1962)报导43%产生在宫旁(包括盆壁,27%在宫颈、子宫或阴道上段,6%在阴道下2/3,16%在远处,8%不详)。中国医学科学院肿瘤医院作了1系列报导,在宫颈癌传统放疗后失败的病例中,盆腔内复发占70%,远处转移占30%,盆外器官转移中以肺转移多见,占2.4%,锁骨上淋巴结转移率为1.62%,骨转移占0.88%,国外报导分别为1.3%~8.9%(肺)、2.97%(锁骨上淋巴结转移)及5.0%(骨转移)。20世纪80年代后随放疗装备及技术的迅速发展,Manetta等(1992)认为中心性复发已下降,孙建衡(1993)报导腔内后装放疗后盆腔内复发降至41%,远处转移则占59%。张晓春等(1995)报导宫颈癌医治后盆腔复发率仅19.7%,其中盆壁复发为53.3%,中心性复发占46.7%。

(2)复发时间:国内外多数报导60%以上产生在2年内。据中国医学科学院肿瘤医院统计,在宫颈癌放疗后复发的95例中,产生在第1年内占42.1%,2年内占60%,5年后占10.5%,10年后仍有6.3%。张晓春等(1995)报导60.8%产生在2年内,李孟达等(1992)报导宫颈癌术后复发,1年内占36.9%,2年内占61.9%,3年内占72.8%,5年内占93%以上。

3.远处复发转移 如肺转移时有咳嗽、胸痛和(或)背痛、咳痰、痰中带血或咯血等,骨转移经常有固定的局灶性疼痛,肝转移经常有肝区不适或疼痛、肝大等,锁骨上淋巴结肿大。

4.恶病质晚期患者可出现全身消耗综合征 诸如食欲消退,短时间内体重急剧降落或消瘦,乃至呈恶病质状态等。

诊断

宫颈复发癌的诊断必须结合临床、盆腔检查及多种辅助检查,综合评估分析和时发现初期诊断。

宫颈癌医治结束1段时间后出现上述症状及体征应警惕复发的可能,最后确诊仍需根据病理组织学检查。中心性复发经临床、细胞学和组织学检查常可诊断,而宫旁及远处转移的诊断主要依托病史、盆腔检查及辅助检查。1般认为放疗后盆腔内复发的初期诊断较为困难,其缘由可能有:①复发的某些症状类似放疗后副反应;②宫旁(或盆壁)复发常缺少明确的客观指标;③放疗后宫颈萎缩、宫旁纤维化等影响检查和取材;④放疗后脱落细胞的放射反应性改变常被误认为肿瘤未控或复发,故细胞学检查发现癌细胞时难以评估其实际的临床意义。

1.全身检查 注意全身器官有没有可疑病灶、浅表淋巴结有没有肿大,特别是左锁骨上淋巴结及下肢水肿等体征。

2.盆腔检查 多数复病发灶是在医治后随诊时发现的。手术后窥视阴道残端可见出血的癌灶或阴道黏膜下增厚僵硬的浸润灶(特别是腺癌者),或盆腔扪及包块可诊断术后复发,后者应与术后淋巴囊肿相鉴别。对放疗后复发的诊断,盆腔检查时需注意以下几点:

(1)放疗后已愈的宫颈或阴道、外阴又出现充血、糜烂或类似肉芽状病灶时不应忽视,须进1步检查。中国医学科学院肿瘤医院章文华等(1990)报导中心性复发的病例中85.7%有此类表现。

(2)放疗后宫颈萎缩或组织愈合后又出现宫颈增大、结节、不平乃至溃疡坏死,此时应高度怀疑复发,但需与放射性坏死鉴别,后者的宫颈质地均匀1致,经阴道冲洗局部消炎等处理后会渐趋好转。

检查

1.肿瘤标记物 目前对晚期及复发宫颈癌监测成心义的肿瘤标记物是鳞状上皮癌抗原(SCC),Pectasides等(1994)报告肿瘤出现复发或进展时92%的患者SCC上升。

2.阴道脱落细胞学检查 放射医治后,阴道脱落细胞找癌细胞常难于估价。从放射生物学角度看,有活力的细胞是指具有延续增长能力的细胞。无活力的细胞是指丧失增生能力的细胞,但它仍具有代谢活性。放射医治后癌细胞可延续数月酷似正常细胞,但从生物学上这些细胞无活力,因此放射医治后阴道脱落细胞涂片仍可找到癌细胞而被误认为肿瘤继续分散,同时肉眼视察由于受放射反应亦很难鉴别,这称为放射作用(radiation effect)。因此,复发癌的诊断必须依赖病理检查,切片最少要在医治结束后3个月以落后行。

3.阴道镜检查 放射医治后,阴道镜检查也可看到无活力的癌细胞,误认为是癌复发,必须注意。因此放射医治后,因受放射反应的影响不容易正确诊断。

4.宫颈活检及宫颈管刮术 取组织送病理检查是经常使用的1种明确诊断的方法。针刺活检是获得组织的1种行之有效的方法,可直接穿刺病灶,或在X线透视下或在B超引导下进行。

5.静脉肾盂造影、淋巴造影及X线断层摄片将有助于位于深部的复发灶的诊断。

鉴别

宫颈复发癌1.放疗后子宫增大应与宫腔积液、积脓及其他宫体恶性肿瘤区分,分段取子宫内膜作病检以明确诊断,B超、CT或MRI等辅助检查亦可协助诊断。

2.宫旁增厚要注意是均匀的片状增厚或是结节性增厚,结合临床动态视察,以区分复发回是放射性纤维化。

并发症

晚期复发癌患者并发食欲消退、消瘦、恶病质、肾功能衰竭等全身消耗综合征的表现。

预防

做好宫颈癌医治后的随访工作,对复发癌做到初期发现、及时医治并继续做好随访。

医治

(1)医治

1.宫颈复发癌的医治原则

(1)宫颈复发癌的医治极其困难,其缘由主要有:

①术后或放疗后由于解剖变异、组织粘连、纤维化或已致的放射损伤等,不但给再医治增加难度,且易产生更严重的并发症。

②根治性放疗后复发(或未控)的再放疗,不管腔内还是体外照耀,盆腔组织对放疗的耐受量明显下降,公道适中的放射剂量难以掌握,因此大多皆为迁就性医治。

③评估既往而至的放射损伤、周围正常组织的耐受程度及预测放射敏感性等,目前还没有有效办法。

④手术瘢痕、放疗纤维化及机体免疫功能低下,影响瘤床的化疗药物浓度、机体对化疗的耐受程度及化疗效果。

复发癌的医治有上述特殊性及复杂性,因此,高度个别对待及综合医治是10分重要的,应根据复发部位和时间、肿瘤范围及程度、初治方法、首次放疗剂量及全身状态等因素选择不同的医治方案。虽然如此,复发转移癌的医治还是临床面临的1大困难。

(2)综合国内外医治经验原则为:

①凡术后盆腔复发者首选放射医治,若有手术切除可能时可行剖腹探查。

②放疗后中心性复发者以手术医治为主,不宜手术者可斟酌是不是再放疗。

③放疗后盆腔复发宜行以化疗为主、辅以迁就性放疗的综合医治,但是再次放疗时须格外谨慎。

④远处转移多需综合医治,可采取相应部位的放疗、手术或以化疗为主的综合医治。Russel等(1987)提出复发癌医治前强调对既往医治史、现病史作详细询问,评估之前而至的损伤及了解肿瘤与周围器官的关系,因此需全面检查,除有关的辅助检查外,还应作钡灌肠、全消化道造影、膀胱镜、乙状结肠镜等,重视这些检查的结果,以斟酌再医治方案的可行性。

2.医治方法 下面按不同的复发部位介绍其相应的医治方法:

(1)广泛切除术后复发的医治:以放射医治为主,对较大的复发灶可采取化疗与放疗综合。

①术后阴道残端复发:1般采取体外照耀与腔内放疗结合的医治方法,但应有别于宫颈癌的常规放疗。体外全盆照耀肿瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,阴道腔内后装医治总剂量20Gy/3~4周。

②阴道中下1/3复发:以腔内放疗为主,辅以体外照耀。常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装医治,部份病例可采取组织间插植医治,其剂量应根据复发肿瘤体积、肿瘤减退情况、周围正常组织的耐量等适当掌握,可参照阴道癌的医治(孙建衡,1994)。若肿瘤接近外阴,有可能切除者可行手术切除或术后再辅以腔内放疗。

③术后盆腔复发:以体外放疗为主,或化疗与放疗结合。体外放疗常采取全盆照耀方式,肿瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,根据肿瘤缩小情况及放疗副反应等,可斟酌缩野后局部增加剂量5~10Gy。

术后有淋巴转移的病人,和10大危险因素加起来,分数在13分以上的高危险群,如能接受辅助性医治,也可能有效下降复发率。分析125位有淋巴转移的病人,追踪10年后,接受化疗(6次PVB)的96位复发率为34.4%(34/106),远较没接受化疗的26位病人65.4%(17/26)的复发率低出甚多(P<0.01)。

与子宫广泛手术和骨盆腔淋巴摘除手术医治的病人比较,都是初期子宫颈癌病人,复发率在10%~20%。由于复发癌的医治不容易,愈后很差,病死率高达85%。复发的病人也只有13%能活过5年以上。其中影响最大的莫过于复发的部位。手术后密切追踪复查也是很重要的1环。愈早发现,愈是中央复发癌,再医治后康复的概率愈高。

手术后已有复发癌的病人,由于大多数子宫颈癌复发癌还是以局限性占多数,因此能够手术再次切除的仍以手术为佳。切除后再看病理组织学检查结果,再斟酌放疗、化疗或同时合并放疗和化疗医治。不能再次切除的复发癌,应当直接斟酌放疗、化疗或合并二者的医治。

宫颈复发癌(2)放疗后复发的医治:

①中心性复发:原则上宜手术者尽量行手术切除,但在放疗区域内手术,难度较大,并发症较多,故须严格选择病人。中央复发癌有时只局限在阴道顶端,就是手术的阴道缝合处,不是抹片后有所发现,还以为是手术后正常的肉芽组织。所有的HSIL和零期癌都可以行电灼和部份阴道切除。前者以电灼为主,后者以部份阴道切除为主,但是边沿要够,都有很好的结果。表浅的侵犯癌,做1个较广泛的部份阴道切除何尝不可。分析有手术后定期追踪的病人,这类病人最多,多半可以做小而合并症也极小的手术。由于这部份病人的病灶多半靠近膀胱和直肠,因此膀胱和直肠黏膜或许会暴露出来,应当将它上面的阴道两侧黏膜缝合起来,同时在手术后放10天导尿管,并给病人服用1些软便药。如果标本检查有肌肉层侵犯、边沿都好的话,效果多半很好;如果边沿不好、有癌细胞的话,还可以视察1两个月。有进展就是恶化,可斟酌手术、放疗或化疗。

台北荣总医院子宫颈癌(1983~1999)的复病发人323位,综合分析12%可接受手术医治。其中50%做骨盆腔脏器摘除术,约40%做局部切除,经过阴道做部份阴道切除占多数,经过腹部做局部切除较少。不到10%经过阴道做激光或电灼和冷冻等医治。两年内病死率是38.1%,其中最坏的是经过腹部做局部切除和骨盆腔脏器摘除术,最好的是经过阴道做局部医治。

王浩、陈惠桢等(1990)认为凡无手术忌讳证的中心性复发皆适于手术医治。实际上相当1部份病例不宜手术,如:①中心性复发伴临床难以判断的宫旁复发;②术中探查发现盆腔外转移或固定于盆壁的肿块;③肥胖、老年患者或合并全身性疾患;④单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管阻塞,提示不能手术。王桂香等(1992)报导的83例中心性复发采取手术医治仅22例,占26.5%。采取手术医治除严格掌握手术适应证外,还需恰如其分地选择术式、充分的术前评估和准备、精心的术后护理等。

晚期中央复发癌,向前侵犯膀胱多于向后侵犯直肠。这类病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央,并没有远端或淋巴转移,可以斟酌将复病发灶邻近器官如膀胱或直肠切除,并做相干的大便或小便出口,称为骨盆腔脏器廓清术(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手术中,以切除膀胱为主的前骨盆腔脏器摘除术(anterior exenteration)最多,占52.9%(62/117),顺次是膀胱和直肠1起摘除的全脏器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直肠的后脏器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手术的死亡率是4.3%(5/117),2年存活率是28.2%(33/117),不因子宫颈癌而死亡的虽有4人,5年存活率仍有21.5%(23/107)。

从最近5年看,已没有手术的死亡率,合并症如漏尿等也没有。另外,许多全脏器摘除几近都可之前骨盆腔脏器摘除所取代,主要以侵犯膀胱占多数,侵犯直肠的也有,很少而且也比较表浅,直肠表面可以剥离,最多就是部份直肠切除并再做吻合。在膀胱方面,可只做部份膀胱切除和输尿管再植,也就是部份骨盆腔脏器摘除(partial exenteration),以取代前骨盆腔脏器摘除。另外,在周边复发癌中,有些病人也能够剥离,干净地切除。事实上,少数病人有单侧肾盂水肿,还只是骨盆腔粘连引发而已。因此,不要轻易地放弃病人。手术前的正电子发射断层(FDG-PET)检查,可以帮助澄清1些毛病的看法。由于只有代谢活力的癌细胞对核素糖类FDG才有极大的兴趣,已纤维化的组织细胞会下降对FIX3的吸收。

关于术式国内外报导不1,可从全子宫附件切除术至盆腔廓清术。

A.盆腔廓清术(pelvic exenteration):自Brunschwig(1948)首先用于宫颈复发癌的医治以来,40多年的经验积累和相干学科的发展,至今已成为少数晚期及放疗后中心性复发(或未控)宫颈癌的1种可行的解救性医治方法,手术存活率和生存质量不断提高,病死率逐步降落。刘炽明(1994)、张惜阴(1993)综合国外文献资料,5年生存率由20世纪50~60年代的22%~34.6%至70~80年代的32.3%~62.0%,手术死亡率由33.8%降落至3.0%。但是严重的手术并发症等问题限制了此类复杂手术的利用,因此国内外学者皆对此很慎重。最近几年Coleman等(1994)提示,在有些病例中可采取广泛性子宫切除术代替盆腔廓清术。

B.广泛性子宫切除术:20世纪80年代后有几位作者认为广泛性子宫切除(包括盆腔淋巴结打扫术或部份盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样)适用于放疗后未控及限于宫颈、病灶小且静脉肾盂造影(IVP)正常的中心性复发者,结果提示可免行盆腔脏器切除而受益,但尿瘘的产生率仍很可观。Rubin等(1987)、Coleman等(1994)报导5年生存率为62%和72%,直肠或膀胱阴道瘘产生率47.6%和28%,手术死亡率9.5%(Rubin等,1987),术后并发症率为42%(Coleman等,1994)。

C.次广泛子宫切除或全子宫附件切除术:王桂香(1992)报导22例中心性复发手术医治的5年生存率为64.8%,认为行1般的全子宫附件切除便可。

对不宜手术的中心性复发是不是予以再放疗,需根据复发时间、初次放疗的具体情况等决定再放疗的方式、剂量及分割,再次放疗的并发症会明显增加,应高度重视。王桂香等(1992)报告61例中心性复发接受再放疗,5年生存率仅26.6%,放疗后并发症率为23%。

②放疗后盆腔复发:多数对再次放疗持否定态度,20世纪80年代后虽有作者报导再放疗后的局部控制率达62%~64%,但并发症仍达15%~50%(Puthanala,1982)。Russell(1987)也认为对严格选择的病例再放疗仍可收效。目前多采取盆腔内动脉灌注化疗药物和(或)迁就性放疗。

③远处复发的医治:宫颈癌根治性医治后出现远处复发,常有全身广泛分散或合并盆腔内复发,故宜予以化疗为主的综合医治。少数病例如肺、肝的单发转移灶可行手术切除,术后也需配合区域性化疗。锁骨上淋巴结转移及骨转移1般采取局部放疗和辅以化疗。

最近几年对晚期及复发宫颈癌的化疗报导较多,异环磷酰胺(IFO)被认为是宫颈复发癌最有效的单药,总有效力为33%,含顺铂的联合化疗有效力可达43%~78%,完全反应率为15%~29%,异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)+博莱霉素(BLM)医治复发晚期转移癌的有效力为38%~69%。复发癌的迁就性全身化疗效果仍不理想(Kruamr等,1991)。Lorvidnava (1991)均认为动脉内化疗可改良反应率;Kigawa等(1992)报告用顺铂(DDP)50mg/m2+博莱霉素(BLM)30mg/m2髂内动脉灌注医治21例宫颈复发癌,总有效力达71.4%;Verma等(1994)对限于盆腔的12例复发性鳞癌单用卡铂(CBP)300~400mg/m2动脉化疗,无1例有效;章文华等报导(1995)用参与疗法,AP方案(E-ADM表柔比星+DDP顺铂)医治13例复发癌(部份合并迁就放疗),近期有效力23.15,平均生存10个月,可见联合化疗优于单药。

综上所述,宫颈复发癌的医治包括最近几年展开的免疫医治均有待深入研究。

(2)愈后

宫颈复发癌的愈后差,Manetta等(1992)报导1年存活率为10%~15%,5年存活率<5%。综合国内外文献资料,影响复发癌愈后的主要因素有:复发部位、病灶大小、复发间隔时间、初治方法及再医治方案等。

1.复发部位及病灶大小 2者均明显影响愈后,中心性复发较宫旁及盆腔外复发愈后好,有远处转移者愈后更差,如骨转移、锁骨上淋巴结转移者平均生存均不到10个月,俞高志等(1994)报告130例骨转移中仅1例生存5年以上。Coleman等(1994)报导局限于宫颈、小于2cm的复病发灶、静脉肾盂造影(IVP)正常者与病灶大于2cm者比较,采取根治性子宫切除术后其5年生存率有显著差异,分别为90%和64%,10年生存率为80%和48%,中位生存148个月和87个月。

骨转移产生最早的时间为首次诊断后8 个月,最长间距为13年。69%的患者在第1次医治后30 个月内做出诊断,96%患者18 个月内死亡。

关于复发癌及延续复发的部位,在根治手术后,1/4复发癌产生在阴道上段或术前宫颈部位。放射医治后27%产生在宫颈、子宫或阴道上段,6%在阴道2/3,43%在宫旁结缔组织包括骨盆壁,16%远处转移,8%不详。

患者放射医治以后可以出现输尿管阻塞现象,而在医治前其功能是正常的。输尿管阻塞多是由于放射后纤维化引发,但95%的阻塞是由于病情进展而引发。如果中心性病灶不明显,患者医治后出现找不到其他缘由能引发的输尿管阻塞,应进行剖腹探查,并做选择性的活检以明确复发癌的诊断。如无复发癌存在而有输尿管阻塞即应斟酌做排尿改道。

2.复发时间 复发间隔时间长,组织对再放疗的耐受相对增加,并由于血管修复和侧支再建,到达局部病灶的化疗药物浓度增加,因此有益于改良复发再医治的效果,张晓春等(1995)报导2年后复发的愈后明显好过2年内复发者,中位生存分别为18个月和10个月。

3.初始方法 有放疗史者愈后差,Verma等(1994)报导盆腔放疗区域内复发灶对化疗的反应率仅15%~20%,盆腔外转移的化疗反应率为50%。张晓春等(1995)报导术后复发的愈后明显好过手术加放疗及单纯放疗后复发,中位生存分别为24个月、12个月和10个月。Long等(1995)利用联合化疗医治晚期复发癌,结果提示有没有放疗史的反应率明显不同(61%∶83%),50%死于1年内,85%死于3年内。

4.再医治方法 与愈后密切相干,经手术医治的复发癌5年生存率高于其他手段医治后的病例。刘炽明(1994)综合文献报导盆腔廓清术后的5年存活率为22%~58%。张晓春等(1995)总结术后复发经放射医治后中位生存24个月,而放疗后复发经再放疗和(或)化疗者愈后差,中位生存仅10~12个月。


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